加强镇（街道）卫生院建设 夯实基层公共卫生体系基础

    近几年来，各类突发公共卫生事件接连而至。特别是2003年非典疫情，暴露出我国公共卫生体系的严重漏洞和众多薄弱环节。在我市，基层公共卫生形势也非常严峻，各类传染病未完全得到控制，台风洪涝等突发自然灾害频发，因此，建立健全公共卫生体系，特别是加强基层公共卫生体系建设已到了刻不容缓的地步。而作为承担基层公共卫生主要任务的镇（街道）卫生院，能否在激烈市场竞争中生存发展，从而在公共卫生中发挥应有的作用，已引起全市上下的高度关注。市政协由张学明主席带队，就镇（街道）卫生院的现状组织开展专题调研。调研组先后深入横峰、新河、石塘、坞根、大溪、城西等地卫生院调查，广泛听取卫生院、公共卫生所人员，镇（街道）领导，村居干部，社区卫生服务站工作人员及病员的意见。调研组还针对卫生院建设和基层公共卫生体系建设专程赴东阳、淳安学习考察。此外，邀请市体改办、市卫生局的领导及部分行家进行座谈，在此基础上形成了以下调研报告：
    一、我市镇（街道）卫生院现状
    1、卫生院概况
    镇（街道）卫生院按每镇（街道）1个设置。全市现有15个镇（街道）卫生院（原松门镇卫生院并入温岭市第四人民医院，无单独设置镇卫生院），下辖14个地名卫生院、232个社区卫生服务站。15个镇（街道）卫生院总占地面积71.37亩,其中占地面积不足3亩(含3亩)的有8个单位，太平街道社区卫生服务中心、城西街道卫生院用房问题未予解决，目前租用民房作业务用房，有的卫生院用房还属危房。镇（街道）卫生院固定资产总值6862.2万元。除箬横中心卫生院和大溪中心卫生院近期购添CT外，大部分专业设备为常规诊疗设备，如B超、X光机、生化分析仪等。镇（街道）卫生院现有工作人员1070人（含离退休185人），其中本科学历42人，占4.1%，而无专业学历人员达413人，占38.5%。全市15所镇（街道）卫生院中有8所卫生院无本科学历人员。从执业资格情况来看，目前仅从事临床医护工作的就有51人不具备执业资格。
    2、卫生院运行状况
    镇（街道）卫生院的功能大致可分为公共卫生服务和基本医疗服务两大项。一是积极参与各类突发公共卫生事件处置。特别是2004年全市成立了16个公共卫生所（人员171人），把抓传染病防控工作作为一项主要工作，为有效控制我市伤寒副伤寒疫情起到了重要作用。今年4月，又以最短的时间完成麻疹疫苗强化免疫工作。二是基本医疗服务，开展以全科门诊为主的基本医疗服务，近三年镇（街道）卫生院门诊人次分别为1370144、1558483、1616753，住院人次为3176、3063、3647人次。从收支情况看，7个卫生院（含地名卫生院）出现亏损，7个卫生院（含地名卫生院）盈亏持平。15个镇（街道）卫生院有4个负债经营，负债总额达800余万元。
    3、改制改革状况
    根据医疗体制改革趋势，结合自身情况，不少镇（街道）卫生院也开展了一些有益的改革尝试。大溪卫生院与大溪中心卫生院、温峤镇卫生院与温西中心卫生院、松门镇卫生院与市第四人民医院、箬横镇卫生院与箬横中心卫生院合并，新街卫生院划归市第二人民医院代管、牧屿卫生院划归市第三人民医院代管，被合并或代管卫生院取消一级法人资格，采取行政统一管理，经济分开核算或统一核算，除个别卫生院外目前运行基本正常。此外，值得一提的是，城南镇横山卫生院改制方案早于2003年经市政府同意组织实施，但由于人员体制、地理环境等因素，该卫生院改制工作至今尚未完成。部分镇（街道）卫生院还向上与市级医院挂钩结对，向下延伸至社区医疗服务站，营造自己的发展空间。大力引进人才和技术，引入竞争机制，改革内部运行机制尤其是分配激励机制，推动镇（街道）卫生院的发展。
    二、镇（街道）卫生院的主要困难和问题
    1、政府对公共卫生工作投入严重不足
中共浙江省委、省人民政府《进一步加强农村卫生工作的意见》（浙委[2003]21号）文件明确指出，各级财政应逐年加大对卫生事业的投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。卫生事业经费投入占同级财政支出的比例逐年有所提高，有条件的市县逐步达到占同级财政支出比例的5%以上。然而我市历年来卫生事业经费只占财政支出的2—3%。例如2002年全市卫生事业经费为2317.10万元、2003年为2174.37万元、2004年为3037.96万元，依次占同级财政支出的2.63%、1.89%、2.21%，其中用于镇（街道）卫生经费2002年为185.6万元、 2003年为213.8万元、 2004年为201.7万元。镇（街道）卫生院承担着公共卫生主要任务，按人口数万分之二要求配备公共卫生人员，全市共需专职人员228名。初步测算公共卫生人员人均年费用需4.3万元，可见仅履行公共卫生职能基本人头经费全年需980万元，此外，通常情况下运行经费需711.62万元（计划免疫96.6万、传染病管理110万、健康教育14万、车辆99.6万、建立健康档案25万、经常性培训1.62万、公共卫生所继续教育8.4万、办公经费20万、房屋维修36.4万、突发公共卫生事件处置费300万），这两项合计约需1690万元，而财政投入镇（街道）卫生院经费一年却不足250万元，缺口很大。
    2、镇（街道）卫生院功能定位存在偏差
    2002年颁发的《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求“原则上每个乡（镇）应有一所卫生院”，“乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务”，“一般不得向医院模式发展”。
    镇（街道）卫生院本应以公共卫生服务为主要功能，综合提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”服务，但目前由于政府财政投入严重不足，为求生存和稳定，卫生院不得不把主要精力集中在能带来经济效益的医疗业务上，从而使预防保健等公共卫生服务成为薄弱环节。
    镇（街道）卫生院功能定位的偏差，也使人们对其公共卫生服务这一主要功能认识模糊，产生了镇（街道）卫生院要走向市场化的片面认识，进一步淡化了政府财政支持的意识，从而加剧了镇（街道）卫生院功能定位的继续偏离。
    3、医务人员业务水平偏低
    由于九十年代中末期卫生院人员较缺，放宽了招工条件，大量人员进入，造成目前从事农村卫生工作的人员无学历人数众多，中专及以下学历占76%。全市镇（街道）卫生院医生队伍中高级职称仅17人，占4%（且大部分集中在中心卫生院），初级以下职称占75%。由于大中专毕业生分配政策和城乡医疗单位待遇悬殊等因素影响，大学生不愿意到农村工作，已在农村卫生院工作的业务骨干也千方百计要求调入城区 大医院，从而造成农村卫生院人员中“低学历、低职称、低技能”现象严重。由于专业人员数量少，业务水平偏低，结构不合理，难以应付和处理基层突发性公共卫生事件。
    4、部分卫生院面临生存困难
    镇（街道）卫生院的业务收入主要依托药品收入，例如，2004年全市镇（街道）卫生院业务总收入6852.74万元，其中药品收入5626.67万元，占业务总收入的82%。目前处于亏损或盈亏持平状态的卫生院（含地名卫生院）有14个，约占总数的一半。随着生活水平的提高、交通环境的改善，市级医院的服务半径进一步扩大，镇（街道）卫生院在医疗市场竞争中明显处于劣势。而且，随着市级医疗机构实行“顺加作价、差别差率”的药品作价办法，其影响势必波及农村，迫使卫生院不得不采取与市级医院类似的办法，盈利水平将进一步下降。此外，由于卫生院的体制问题以及自身的技术、服务等方面问题，可以预见在不久将来，我市部分卫生院将面临生存危机。其结果必将进一步影响基层公共卫生服务。
    5、基层公共卫生体系尚未理顺
    镇（街道）卫生院没有突出公共卫生服务的主要功能，职能定位不确，使建立健康档案等工作基本上没有开展，对地名卫生院的管理没有真正到位，与社区卫生服务站缺乏有机联系，影响了卫生服务网络作用的发挥。全市有232家社区卫生服务站，目前其身份及责任主体均不明确。由于布局设置、管理体制、利益分配等原因，部分社区卫生服务站处于瘫痪或半瘫痪状态，服务站工作人员“日公夜私”现象比较普遍，一些社区卫生服务站收费不规范，有的采用不正当的竞争手段，从而在一定程度上扰乱了正常的农村医疗市场秩序。
    三、加强镇（街道）卫生院工作的建议
    镇（街道）卫生院生存与发展，事关基层公共卫生事业的发展。为此，特提出如下对策和建议：
    1、提高镇（街道）卫生院在公共卫生体系中基础性作用的认识。
    镇（街道）卫生院是政府在农村履行公共卫生职责的主导力量，具有预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导功能，是满足广大群众不同层次的医疗卫生需求、提高健康水平和生活质量的重要保证。镇（街道）卫生院的建设，关系到广大人民群众的切身利益，关系到党和政府卫生工作方针的落实，是“提高执政能力，打造‘平安温岭’，构建和谐社会”在基层工作中的具体体现。我们要从实践“三个代表”重要思想的高度，充分认识加强基层公共卫生体系建设的重大意义，把它摆到与农村教育同等重要的地位，以对人民高度负责的精神，加快推进镇（街道）卫生院建设。
    各级政府要把公共卫生体系建设列入国民经济和社会发展总体规划，纳入政府综合目标管理。要重视镇（街道）卫生院改革与发展中的新情况、新问题，因地制宜，分类指导，大力扶持，切实增强镇（街道）卫生院的发展活力和服务能力。
    2、加大公共卫生经费投入
    加大对基层公共卫生工作的经费投入，增强卫生院的发展后劲，已迫在眉睫。根据“政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”、“政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业”等规定，首先要做好以下几点：一是镇（街道）公共卫生经费，应由市财政合理安排，目前的公共卫生经费缺口应力争在三年内逐步给予补足；二是卫生院基础设施建设投入，应多渠道解决，进一步完善市、镇（街道）、卫生院三方投入机制；三是院长工资性支出和从事公共卫生工作人员医疗保险费用（单位交纳部分），应由财政预算安排。
    3、强化规划在卫生资源优化配置中的作用
    市政府和卫生行政部门要根据《浙江省卫生资源配置的指导意见》和《台州医疗机构设置规划》的要求，按照我市建设现代化中等城市一个中心、五大区块、城乡一体化格局和农村现代化建设的规划，抓紧制定区域卫生资源标准和区域卫生发展规划。要重新修订《温岭市医疗机构设置规划》，卫生资源的配置要坚持“控制总量，调整存量，优化增量，提高质量”的原则，要利用行政手段和市场竞争机制，对我市区域范围的各级各类医疗卫生机构的布局、规模、功能定位进行科学规划，进一步完善市、镇（街道）、村（居）三级医疗卫生服务网络体系。社区卫生服务站的建设应纳入区域卫生规划和社会发展总体规划，在城镇建设和中心村建设中予以安排。要明确镇（街道）卫生院“六位一体”的功能定位，强化镇（街道）公共卫生所的职能，切实担负起预防、保健、健康教育等公共卫生服务的职责，把健康档案建设作为基层公共卫生事业的一项重要工作来抓，争取在今后三年内完成。镇（街道）卫生院要因地制宜，注重特色科室的建设，增强竞争力。此外，应重视发挥中医药在基层卫生事业中的应有作用。合理设置社区卫生服务站准入条件，整治和规范现有的社区卫生服务站，使其具有明确的身份和责任主体，从而维护农村医疗市场的正常秩序。
    4、深化镇（街道）卫生院改革
    市卫生局要进一步转变职能，积极探索对基层医疗卫生组织的有效监管办法。要改革卫生院院长任用方式，实行多种选拔任用方式，在全市或更大范围内公开招聘卫生院院长。按照责、权、利相统一的原则，坚持和完善院长负责制。建立院长任期目标责任制，落实、扩大院长的人事、分配、业务等经营自主权，实行院长职务津贴制，具备条件的也可以试行年薪制。
    改革卫生院用人制度，打破人员身份限制，畅通人员进出渠道，创造卫生院在人才使用方面的公平竞争环境。全面推行全员聘任合同制，按需设岗，竞聘上岗，公开招聘，择优聘用，严格考核，强化违纪责任，建立优胜劣汰的竞争激励机制。
    改革分配制度，按照绩效优先兼顾公平的原则，全面推行岗位工资和结构工资制度等。要着眼长远发展，按一定的比例提取积累基金，用于卫生院再发展，防止出现“吃光分光”的短期行为。通过制度创新，提高医卫队伍的整体业务水平和服务质量，增强卫生院的竞争力。此外，要积极探索卫生院公有制实现形式多样化，适时对部分地名卫生院进行产权制度改革。
    5、加强公共卫生人才队伍建设
    树立现代卫生人才资源观念，把加快人才培养作为公共卫生体系建设的关键因素和基础条件。严格执行《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》、《关于城市医疗卫生机构新聘人员取得医师执业证书后初期到农村服务的规定》，从全市的角度优化整合公共卫生人才资源，合理布局和使用人才，为人才的健康成长创造良好的环境和条件。
    加大人才培养和引进的力度，不断提高思想道德素质和业务技术水平。制定优惠政策，鼓励引导医学院校毕业生到镇（街道）卫生院工作，做到下得去、用得上、留得住。
    严把医务人员人入口关，杜绝非专业人员进入镇（街道）卫生院。对高中学历以下、年龄偏大（一般男在50周岁以上，女在45周岁以上）的无执业资格人员可以实行离岗退养、对高中以下学历、年纪较轻、有培养潜力的职工通过多种形式学历教育，予以培养提高。对卫生技术岗位上的非卫生技术人员要有计划转岗，对达不到执业标准的人员要逐步分流。
    设立农村公共卫生人才培训专项资金，镇（街道）卫生院应从业务收入中至少提取2%的经费用于人才培训。切实抓好医务人员的学历教育、继续教育和培训进修，不断巩固和更新知识，提高医疗技术水平和实际工作能力，努力造就一支结构合理、德才兼备、以全科医师为骨干的基层卫生人才队伍，适应公共卫生体系建设的需要。